Феномен триггерной точки

Боли, которые связанны с первичной дисфункцией скелетной мускулатуры, часто остаются не распознанными, что связано как с объективными диагностическими трудностями, так и с малой информированностью врачей о триггерных точках (ТТ) и миофасциальных болях. 

Триггерная точка – участок повышенной чувствительности (гиперраздражимая область) в пределах локального мышечного уплотнения, проявляющийся резкой болезненностью при пальпации и принимающий участие в различных мышечно-тонических и вегетативных реакциях (синонимы: локальный гипертонус мышцы, миофасциальная триггерная точка). 

Независимо от активности, наличие триггерных точек приводит к дисфункции мышцы. 

ТТ могут формироваться практически во всех мягких тканях (в том числе и в фасциях), но преобладают в крупных скелетных мышцах, выполняющих статические функции. Наиболее часто ТТ встречаются в мышцах шеи и плечевого пояса (трапециевидная, ротаторы шеи, лестничные, поднимающая лопатку, надлопаточная, надостная, подостная мышцы), а также в области таза и в жевательной мускулатуре. 

Важное значение в развитии ТТ имеют однотипные движения; длительное, вынужденное положение тела или отдельных его частей (статические позно-тонические перегрузки мышц); в т.ч. значительные кинетические напряжения опорно-двигательного аппарата; неравномерный ритм рабочих операций, травмы, микротравмы. Поводом для клинической манифестации ТТ могут быть рецидивы хронических висцеральных заболеваний, а также переохлаждение и аллергия.  Морфологических изменений в зоне ТТ: изучение биопсийного материала, содержащего триггерные точки, с помощью светового микроскопа либо отрицает наличие органической патологии, либо выявляет непостоянные неспецифические дистрофические изменения в мышцах. Электронно-микроскопические исследования позволяют найти уже в начальных стадиях заболевания набухание митохондрий, изменения миофибрилл, нерегулярность расположения саркомеров. 

Биохимические исследования показывают, что в зоне ТТ (локального гипертонуса мыщцы) происходит накопление биологически активных веществ (БАВ): кининов, простагландинов, гепарина, гистамина. Предполагается, что они выделяются тучными клетками в связи с миогенной ишемией, гипоксией, ацидозом, расстройствами микроциркулляции и, в свою очередь, сами способствуют повышению проницаемости капилляров.


Считается, что объектом раздражения БАВ преимущественно являются свободные нервные окончания (ноцицепторы), связанные с сенсорными волокнами II, III и IV группы. Они иннервируют, прежде всего, связки, капсулы суставов, жировую ткань, периост, скелетные мышцы и наружные оболочки кровеносных сосудов. Большинство ноцицепторов глубоких тканей полимодальны и активируются не только механическим, но и химическим путем. 

Самой известной теорией «медиаторного» происхождения ТТ является концепция Дж.Г. Тревелла и Д.Г. Симонса: при повреждении саркоплазматического ретикулема в мышечном волокне возникает область локального повышения концентрации ионов кальция, которые, используя энергию АТФ, вызывают сокращение отдельных саркомеров, формирующих участок устойчивой контрактуры. В зону микротравмы выделяется большое количество тромбоцитов - источников серотанина и других БАВ, способствующих сосудистому спазму и химической сенсибилизации ноцицепторов.

ТТ могут быть активными (встречаются относительно редко и проявляются спонтанной болью, усиливающейся при растяжении мышцы) и латентными (обнаруживаются только при пальпации). Частота встречаемости ТТ (активных) достигает максимума в среднем возрасте, чаще у женщин. Много латентных ТТ выявляется у пожилых людей. Оба вида ТТ могут быть источником спазма,  ограничения движений, укорочения и слабости пораженных (заинтересованных) мышечных групп; их механическое сдавление способствует появлению судорожного сокращения отдельных мышечных волокон (т.е. локальный судорожный ответ), сосудистых, секреторных или пиломоторных вегетативных реакций, при этом решающее значение играет не сила надавливания, а его быстрота. 

Стимуляция ТТ инициирует болевые проявления несегментарного характера в отдаленных, но характерных от нее зонах: «характерный рисунок» (паттерн) боли. Следует помнить, что ТТ являются патогномоничным признаком миофасциального болевого синдрома МФБС). 


Характерные признаки боли, возникающей от активной (миофасциальной) ТТ: 

  1. боль имеет собственный паттерн распределения (специфический рисунок) и не соответствует дерматомному, миотомному или склеротомному распределениям иннервации;
  2. боль, отраженная от миофасциальных триггерных точек, носит несегментарный характер; 
  3. боль локализуется в глубине мышечных тканей; 
  4. боль может носить различный характер интенсивности; 
  5. боль может возникать в покое или только при движениях; 
  6. боль усиливается при выполнении теста на ишемическую компрессию или при пункции триггерной точки инъекционной иглой; 
  7. боль может появиться внезапно в результате явного мышечного напряжения, или постепенно - при хронической перегрузке мышцы. 

Критерии диагностики МФБС: 

  1. «большие» критерии (необходимо наличие всех 5): жалобы на региональную боль; пальпируемый «тугой» тяж в мышце; в пределах «тугого» тяжа имеется участок повышенной чувствительности; характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств; ограничение объема движений; 
  2. «малые» критерии (необходимо наличие 1 из 3): воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек; локальное вздрагивание при пальпации триггерных точек заинтересованной мышцы или при инъекции в триггерных точек; уменьшение боли при растяжении или при инъекции в мышцу. 

Критерии, на которые рекомендуется обращать внимание при постановке диагноза: 

  • при ощупывании мышц определяются болезненные узлы; 
  • боль возникает при сильном напряжении мышц, а также при их переохлаждении; 
  • болевой синдром распространяется в отдаленные от напряженной мышцы зоны тела;
  • иррадиирующая боль ощущается пациентом при сдавливании или проколе определенных участков мышцы; 
  • при надавливании на некоторые участки мышцы наблюдается эффект пульсации. 

Средствами терапевтического воздействия на ТТ являются: медикаментозная терапия (миорелаксанты, антидепрессанты, снотворные средства, бензодиазепины), а также массаж и ЛФК. Однако наибольшей популярностью по-прежнему пользуется пункционная терапия триггерных точек. 


В мануальной терапии с успехом применяется методика влияния на локальный гипертонус мышцы с помощью постизометрической релаксации (ПИР). Среди физиотерапевтических методов лечения миофасциальных болевых синдромов перспективны методики лазеро-, фото-, и вакуумтерапии.

Это интересно

Упражнения для шеи
Эффективность восстановительного лечения больных ДЦП методом динамической проприоцептивной коррекции (ДПК) с применением рефлекторно-нагрузочного устройства “Гравистат” исследована на базе ДПБ №18 г.Москвы, Детского психо-неврологического санатория “Калуга-Бор”, ФГУП ФЦЭРИ по программе, предусматривающей комплексную клинико-физиологическую оценку.
Подробнее
Артрит
Традиционно артритом называют воспаления суставов, которые носят самое разное происхождение. Это может быть как самостоятельным заболеванием (напр. спондилит), так и проявлением какой-либо другой болезни (напр., ревматизм).
Подробнее
Нарушение осанки
Эволюция человека дала ему много ощутимых преимуществ. Помимо интеллекта, возможности выражать мысли и добиваться целей природа наградила людей возможностью ходить прямо, что в первую очередь поставило их на высшую ступеньку развития.
Подробнее
Спинальные дизрафии: от неолита до наших дней
Врожденные патологии позвоночника и спинного мозга — ровесники человечества. Это подтверждают многочисленные исследования, проводимые палеонтологами. В период неолита, за 5 тысяч лет до н.э., уже существовали описания патологий позвоночника. Записи по этой теме были и 3 тысячи, и 800 лет до н.э.
Подробнее