Ботулинотерапия

Консультируя пациентов со спастическими формами детского церебрального паралича (ДЦП) и последствиями черепно-мозговых травм, специалистам нередко приходится отвечать на вопросы родителей о различных методах медикаментозного и немедикаментозного снижения мышечного тонуса, в том числе и касающиеся применения ботулинотерапии при спастических формах ДЦП. Безусловно, ответы на них желательно получить до проведения инъекций и в наиболее достоверной форме. Это позволит избежать напрасных домыслов, неоправданных ожиданий, недопонимания и, в итоге, упущенных возможностей.

Патологический высокий тонус мышц препятствует нормальному моторному и психо-речевому развитию ребенка, формированию правильного двигательного стереотипа, овладению социально значимыми навыками. Кроме того, постоянное спастическое напряжение мышц приводит к патологической установке, а в дальнейшем, и образованию контрактур в суставах. Для снижения спастичности используют как традиционные методики массажа, лечебной гимнастики, рефлексотерапии, тепловых физиопроцедур, назначения таблетированных системных антиспастиков, так и более высокотехнологичные оперативные методики: установку баклофеновой помпы, дорзальную селективную ризотомию, локальное введение ботулинического токсина типа «А» (БТА).

Ботулинотерапия при ДЦП успешно применяется в Европе, Америке и Австралии более 20 лет (первая научная публикация в 1993 г.), а при фокальных дистониях, блефароспазме — более 25 лет. В нашей стране для лечения двигательных расстройств у детей БТА был разрешен в 1999 г., в стандарты лечения ДЦП в РФ ботулинотерапия введена с 2004 г. Однако, несмотря на накопленный положительный международный опыт, вновь и вновь приходится сталкиваться с категорическим неприятием, непониманием и заблуждениями относительно инъекций БТА как со стороны родителей, так и медицинских работников, инструкторов ЛФК и других специалистов, работающих с пациентами с ДЦП. В результате для больного ребенка оказываются исключенными и упущенными возможности одного из эффективных методов снижения локальной спастичности, что нередко приводит к быстрому нарастанию ортопедических осложнений, формированию необратимых контрактур в конечностях, вывихов в тазобедренных суставах и переходу к оперативной коррекции деформаций там, где можно было выиграть время до операции, а в ряде случаев — ограничиться консервативным лечением.

Поэтому при ответах на вопросы о снижении спастичности, особенно в тех случаях, когда спастичность «локальная», сосредоточенная в определенных группах мышц и мешающая овладению конкретным двигательным навыком (хождение «на цыпочках», аддукторный спазм и перекрест ног, сгибательно-пронаторная установка рук и т.д.), одно из центральных мест отводится обсуждению возможностей и перспективы использования ботулинотерапии. В результате накопился определенный перечень вопросов и сомнений, на которые мы постараемся ответить в данной статье, используя как собственный клинический опыт, так и результаты международных научных и практических исследований.

Итак, ребенку впервые предлагают ввести ботулотоксин в спастичные мышцы. Что вас смущает, о чем хотелось бы спросить врача до проведения процедуры?

 

Это же токсин! Чем он может быть опасен? Какие могут быть осложнения?

Да, действительно, ботулотоксин — самый сильный природный токсин, синтезируемый бактерией Clostridium Botulinum. Но, в то же время, это естественный биологически синтезируемый препарат, нашедший эффективное применение в медицине. Можно привести и другой пример использования опасного природного токсина с лечебной целью: препарат, получаемый на основе яда кураре из Южноамериканских растений — тубокурарин используют при проведении хирургических операций для полного расслабления мускулатуры, при лечении столбняка и отравлений стрихнином. «Всё — яд, всё — лекарство; то и другое определяет доза», — говорил Парацельс.

Для лечения спастичности при ДЦП в нашей стране используют препараты на основе серотипа «А»: «Ботокс» и «Диспорт» в дозах, в несколько десятков раз меньших, чем те, что вызывают клинические проявления ботулизма. Общая доза вводимого БТА рассчитывается врачом на основании массы тела ребенка, количества мышц, в которые вводится препарат, их размеров и степени спастичности. При значительном превышении терапевтических дозировок, тяжелой форме ДЦП, наличии предшествующих проблем с глотанием и дыханием, возможно проявление системного эффекта ботулотоксина: общей слабости, вялости, сонливости ребенка, в крайних случаях — нарушений дыхания и глотания, требующих дыхательной поддержки в течение первых недель после проведения инъекций. В силу механизма действия ботулотоксина, подобные побочные эффекты являются обратимыми, мышечная сила через некоторое время восстанавливается. Тем не менее, врачу, проводящему инъекции БТА, необходимо знать не только стандартные дозировки, но и верхние пределы допустимых доз, ограничения их использования при сопутствующей патологии, тяжелых формах двигательных нарушений. Необходимо соблюдать баланс между дозой, достаточной для достижения эффекта, и той, что приведет к избыточному расслаблению мышц, т.е. именно грамотный выбор дозы препарата обеспечивает желаемую степень расслабления.

После проведения ботулинотерапии возможно появление небольших гематом в местах инъекций, гриппоподобный синдром в первые дни после введения больших доз БТА, редко — временная слабость в инъецированных мышцах, приводящая к изменению походки, если инъекции производились в мышцы ног, которая самостоятельно проходит в течение 1–2 недель. Кроме того, нельзя забывать, что ребенку необходимо адаптироваться к изменившемуся мышечному тонусу, выработать новый двигательный стереотип, что может потребовать времени — до 1 мес. после инъекций. Поэтому окончательный эффект ботулинотерапии, как правило, оценивают через 2–4 недели от введения БТА.

Аллергические реакции на введение БТА возможны, как при использовании любого биологического, белково-содержащего препарата, поэтому перед инъекцией необходимо сообщить врачу о всех случаях лекарственной и пищевой аллергии у ребенка.

 

Как действует токсин? Не будет ли он распространяться по всему организму?

В основе механизма действия ботулотоксина лежит блокада нервно-мышечной передачи. При введении препарата БТА в мышцу, молекулы нейротоксина достигают нервного окончания, прикрепляются к нему и разделяются на составные части, одна из которых расщепляет один из транспортных белков, отвечающий за высвобождение ацетилхолина в нервном окончании. Ацетилхолин является веществом-переносчиком сигнала в синапсах парасимпатической нервной системы, некоторых синапсах центральной нервной системы, в двигательных нервно-мышечных и преганглионарных симпатических нервных окончаниях. Рецепторы к этому веществу находятся в скелетных и гладких мышцах, внутренних органах, симпатических и парасимпатических ганглиях. То есть, под действием ботулотоксина происходит блокирование передачи сигнала от нерва к соответствующему органу — мышце, железе. Этот эффект используется и в других областях медицины. Так, ботулотоксин применяют при лечении хронической мигрени, нейрогенном мочевом пузыре, для снижения избыточного пото- и слюноотделения. По приблизительным подсчетам, на сегодняшний день можно говорить о порядка 100 сфер медицинского применения ботулотоксина.

За счет сложного механизма действия БТА на рецепторные волокна в мышцах происходит не только снижение мышечного тонуса, но и уменьшение патологических обратных импульсов от спастической мышцы к головному мозгу, уменьшение проявлений дистоний (насильственных движений), а также снижение болевого синдрома. То есть, обеспечивается как расслабление мышцы, так и прерывание патологических позо-тонических рефлексов, что при ДЦП способствует дополнительному улучшению поддержания позы, снижению боли в напряженных мышцах, уменьшению дистонических и гиперкинетических движений.

Связывание ботулотоксина с нервным окончанием происходит, в среднем, в течение первых часов после инъекции и зависит от точности попадания препарата к месту наибольшей концентрации нервных окончаний в мышце, размеров мышцы и объема введенного раствора препарата. При исследованиях на экспериментальных животных и людях-добровольцах было показано, что максимальное расстояние, на которое распространялся БТА от места введения, составляло 4 см. За счет естественной диффузии раствора по мышце препарат может частично попадать в соседние мышцы, вызывая их нежелательное расслабление. Однако при выраженной спастичности этот эффект полезен, учитывая возможное расслабление максимального числа мышечных волокон при отсутствии необходимости повышения дозы препарата. Поэтому искусством врача, проводящего ботулинотерапию, является тщательный расчет не только дозы, но и разведения препарата в зависимости от размеров и расположения целевых мышц.

Размеры молекулы БТА велики с клеточной точки зрения, что не позволяет токсину проникать через гематоэнцефалический барьер и попадать в центральную нервную систему.

 

Как быстро проявляется эффект ботулинотерапии?

Как правило, с 3–4 дня после инъекции постепенно нарастает и достигает максимума к 10–14 дню. В некоторых случаях у маленьких детей и при инъекциях в небольшие мышцы (преимущественно на руках) первые признаки снижения спастичности заметны уже на 2-й день после инъекций. Общий функциональный результат от проведения ботулинотерапии и последующей реабилитации оптимально оценивать не ранее 2 недель после инъекций. Сравнивать, как быстро «расслабились» мышцы у двух разных детей после инъекций БТА, нецелесообразно ввиду возможных различий в выборе мышц, их размеров, спастичности и дозы введенного препарата.

 

Как долго сохраняется эффект ботулинотерапии?

Этот показатель также индивидуален и зависит от уже перечисленных параметров: размеров и выраженности спастического напряжения целевых мышц, дозы введенного препарата, последующей реабилитации. После блокирования БТА нервно-мышечной передачи начинается процесс отрастания новых нервных окончаний от заблокированных нервов с образованием активных нервно-мышечных синапсов, что приводит к восстановлению мышечных сокращений и спастичности. Средние показатели продолжительности расслабления мышц ног после введения БТА — 3–6 мес., для мышц рук — до 6–9 мес., в ряде случаев — до 1 года. Однако, возобновившись, спастическое напряжение не всегда достигает исходного уровня. При грамотном проведении последующей реабилитации удается сохранить достигнутый функциональный эффект и после завершения действия препарата.

 

Получается, что эффект ботулинотерапии непостоянный, тогда есть ли смысл в проведении инъекций?

Да. Основной задачей ботулинотерапии является не просто снижение спастичности, а облегчение последующих реабилитационных мероприятий, ухода за ребенком, снижение боли в спастически напряженных мышцах, блокирование патологических позо-тонических рефлексов. Более того, при проведении международных многоцентровых исследований было установлено, что, например, инъекции БТА в мышцы рук без последующей разработки движений и ношения ортезов сами по себе практически неэффективны. Тогда как в сочетании с последующей реабилитацией ботулинотерапия — эффективный метод лечения спастичности с наивысшим уровнем доказательности («А») по международной классификации научных исследований.

Время, на которое удается снизить мышечный тонус при помощи инъекций БТА, должно быть использовано с максимальной эффективностью. Многие исследователи предлагают непосредственно после инъекций БТА проводить сеанс лечебной физкультуры с максимальной разработкой мышц-мишеней, что может способствовать более быстрому и оптимальному связыванию токсина с нервными окончаниями в работающей мышце. Мы же стараемся не нагружать ребенка в день инъекции последующими реабилитационными мероприятиями, учитывая перенесенный стресс от инъекций и наличие, хоть и минимальных, но нарушений кожного покрова в местах инъекции. Мы рекомендуем начало активных реабилитационных мероприятий на следующий день от введения БТА.

Ботулинотерапия не заменяет и не запрещает проведение других реабилитационных мероприятий. Напротив, чем быстрее ребенок привыкнет к новому мышечному тонусу, новым возможностям своего тела, тем лучше будет конечный общий результат реабилитации и максимальное сохранение приобретенных функций после прекращения действия препарата.

 

Какие существуют противопоказания к проведению ботулинотерапии?

Ботулинотерапию в РФ разрешено проводить с 2-летнего возраста. Основными противопоказаниями к проведению ботулинотерапии являются: миастения, нарушения свертывающей системы крови, воспалительный процесс в месте инъекции, беременность, прием антибиотиков аминогликозидов. Относительное противопоказание — наличие контрактур в суставах, смежных с инъецируемой мышцей. Фиксированные контрактуры будут препятствовать полноценному движению в конечности даже при максимальном расслаблении спастичных мышц при помощи БТА. Это необходимо помнить при прогнозировании результатов ботулинотерапии. Устранение контрактур находится за пределами возможностей этого метода, но раннее начало ботулинотерапии — один из способов профилактики необратимых изменений в суставах при спастичности.

Наличие эпилепсии, тяжелых двигательных нарушений не является противопоказанием к проведению инъекций БТА. Однако необходимо помнить, что сами инъекции являются стрессом и у ребенка с некупированными приступами могут спровоцировать судороги. Поэтому в ряде случаев врачом может быть предложено проведение инъекций БТА с седацией/легким наркозом ребенка.

Кроме того, если ребенок находится в продромальном состоянии или переносит острую респираторную или другую сопутствующую инфекцию, либо болел с повышением температуры в течение предшествующих двух недель, необходимо сообщить об этом врачу. В этом случае инъекции БТА необходимо отложить до полного выздоровления с целью уменьшения нагрузки на иммунную систему и достижения оптимального результата ботулинотерапии.

 

Что нельзя делать после инъекций?

В день проведения инъекций нет необходимости изменять привычный уклад жизни. После проведения инъекций ребенка можно купать под душем, гулять с ним, общаться с другими детьми. Нет необходимости изменять диету или пропускать прием ранее назначенных препаратов. Вместе с тем, мы рекомендуем в день инъекций не перегружать ребенка другими реабилитационными мероприятиями, своевременно уложить спать. В первый день после введения БТА ребенок может быть вялым, более капризным, допустимо субфебрильное повышение температуры, об этом необходимо сообщить врачу, проводившему инъекции БТА при контрольном осмотре.

В течение 2 недель после проведения инъекций нежелательно проводить локальные тепловые процедуры на места инъекций (парафиновые, озокеритовые аппликации), так как это может привести к уменьшению продолжительности эффекта, также нежелательно купать ребенка в ванне с горячей водой, предпочтителен душ.

За 1,5 месяца до предполагаемой инъекции БТА и в течение 1,5 месяцев после не проводят профилактическую вакцинацию, т.к. БТА является биологическим белковым препаратом и стимулирует выработку специфических антител, что при сочетании с вакцинацией может привести к неоправданной нагрузке на иммунную систему ребенка.

 

Как часто можно повторять инъекции БТА?

При введении БТА, как и любого другого чужеродного вещества, иммунная система ребенка образует антитела, направленные на нейтрализацию действия препарата. Оптимальным сроком для повторных инъекций ботулотоксина, не приводящим к накоплению антител и резистентности к препарату, считается не менее 12 недель от предыдущей инъекции. За это время образовавшиеся антитела успевают удалиться из организма и не влияют на эффективности ботулинотерапии.

Истинная первичная резистентность (невосприимчивость) к БТА, по данным Международной ассоциации двигательных расстройств, составляет 0,001%, приобретенная резистентность после повторных инъекций — 5%. Для профилактики вторичной резистентности необходимо строго соблюдать сроки повторных инъекций и терапевтические дозировки.

Нет ли вреда мышцам от повторных инъекций?

Гистологическими исследованиями доказано, что даже после 30 повторных инъекций в одну и ту же мышцу не возникает необратимой деиннервации и атрофий. В первые же часы после инъекций начинается образование новых нервных окончаний. Кроме того, введение терапевтических доз БТА способно заблокировать лишь часть волокон в мышце, остальные волокна (каждый раз разные при повторных инъекциях) продолжают функционировать.

 

Можно ли менять препараты БТА при повторных инъекциях?

В настоящее время в России разрешены к использованию у детей следующие препараты ботулинического нейротоксина типа А: «Ботокс», «Диспорт». Препараты содержат один тип нейротоксина, но в разных дозировках, что связано с особенностями технологического процесса. Единицы, в которых исчисляю дозы БТА для «Диспорта» и «Ботокса», не идентичны и не могут быть пересчитаны путем использования какого бы то ни было коэффициента, следовательно, рассчитываются для каждого пациента индивидуально в зависимости от препарата. Теоретически, противопоказаний для перехода от одного препарата к другому нет. Однако при повторных инъекциях врач оценивает эффективность ранее использованного препарата и соответствующим образом корректирует дозу. При переходе на другой препарат доза должна быть подобрана «с нуля».

 

Правда ли, что инъекции БТА очень болезненны для ребенка?

При инъекциях БТА, как правило, используются очень тонкие иглы, как в инсулиновых шприцах, но более длинные. Глубина введения иглы определяется толщиной и глубиной залегания мышцы. Укол неприятен не столько из-за самого препарата (он не отличается по ощущениям от физиологического раствора), сколько из-за непривычных мест для инъекций, большого числа вколов и спастического напряжения мышц. Игла, вводимая в спастичную мышцу, воспринимается намного болезненнее, чем в расслабленную и здоровую.

 

Как узнать, в какие мышцы и в какой дозировке был введен БТА?

Обязательным требованием к проведению ботулинотерапии является отражение в медицинской документации даты процедуры, подробного перечня мышц, доз, названия и разведения препарата БТА. Эти сведения должны быть указаны в выписном эпикризе, врачебном заключении или протоколе инъекций, выданном родителям для того, чтобы при повторных осмотрах ребенка этот же или другой врач могли достоверно оценить эффект проведенного лечения и спланировать последующие инъекции.

Также при использовании дополнительных методов контроля точности инъекций (УЗИ, ЭМГ и др.), седации/наркоза это должно быть отражено в предоставляемой документации.

 


Инъекции препаратов ботулинического токсина проводят непосредственно в спазмированную мышцу или слюнную железу. Процедура проводится в амбулаторном режиме по итогам предварительного осмотра врача-специалиста по применению ботулинотерапии в неврологии. Эффект наступает на 2-5 день от введения препарата: уменьшается тонус мышц, увеличивается объем движений, уменьшается степень выраженности дистонии и болевого синдрома, значительно уменьшается патологическое слюнотечение и потоотделение.

Если мы не ответили на ваш вопрос или у вас появился новый, присылайте его на наш сайт, мы всегда готовы ответить.

Клочкова О.А., Куренков А.Л., Мамедъяров А.М., Кузенкова Л.М., отделение психоневрологии и психосоматич. патологии НИИ педиатрии ФГБУ «НЦЗД» РАМН

См. также: Технологии реабилитации ДЦП, Реабилитационный центр ДЦП, Лечение ДЦП, Искривление осанки, Лечение артрита и артроза, Спинальный дизрафизм

Это интересно

Упражнения для шеи
Эффективность восстановительного лечения больных ДЦП методом динамической проприоцептивной коррекции (ДПК) с применением рефлекторно-нагрузочного устройства “Гравистат” исследована на базе ДПБ №18 г.Москвы, Детского психо-неврологического санатория “Калуга-Бор”, ФГУП ФЦЭРИ по программе, предусматривающей комплексную клинико-физиологическую оценку.
Подробнее
Артрит
Традиционно артритом называют воспаления суставов, которые носят самое разное происхождение. Это может быть как самостоятельным заболеванием (напр. спондилит), так и проявлением какой-либо другой болезни (напр., ревматизм).
Подробнее
Нарушение осанки
Эволюция человека дала ему много ощутимых преимуществ. Помимо интеллекта, возможности выражать мысли и добиваться целей природа наградила людей возможностью ходить прямо, что в первую очередь поставило их на высшую ступеньку развития.
Подробнее
Спинальные дизрафии: от неолита до наших дней
Врожденные патологии позвоночника и спинного мозга — ровесники человечества. Это подтверждают многочисленные исследования, проводимые палеонтологами. В период неолита, за 5 тысяч лет до н.э., уже существовали описания патологий позвоночника. Записи по этой теме были и 3 тысячи, и 800 лет до н.э.
Подробнее