Метод ДПК

В последние десятилетия прогрессивно нарастает распространенность заболеваний ЦНС у детей, прежде всего детского церебрального паралича (ДЦП). Между тем, восстановительное лечение – обязательный компонент реабилитации этих больных – является сложнейшим и далеко не всегда эффективным процессом, особенно у детей старше 2-3 лет.

В 1992 году нами (К.А. Семенова) на основе многолетних клинических наблюдений и нейрофизиологических исследований было показано, что в патогенезе ДЦП, помимо известных нарушений ЦНС, имеет место и несостоятельность функциональной системы антигравитации (ФСА). В связи с этим было предложено использовать комбинезон космонавтов «Пингвин» для восстановительного лечения больных ДЦП. Уменьшенный соответственно детским размерам комбинезон «Пингвин» назвали «Адели» (самый маленький пингвин). Эффективность «Адели» позволила запатентовать это устройство (Патент А. Семенова и авторы устройства А.И. Григорьев, И.Б. Козловская, А.С. Барер, Е.П. Тихомиров и др.).

Высокая эффективность «Адели» наблюдалась только при условии постоянного возможного для больного передвижения в период применения комбинезона, т.е. тогда, когда под влиянием «Адели» происходила коррекция афферентного проприоцептивного потока, что удалось доказать с помощью ЭМГ, нейроЭМГ, ССВП, нистагмографии, стабилографии и длительных клинических наблюдений. Метод был назван на этом основании методом динамической проприоцептивной коррекции (ДПК). Под воздействием метода ДПК в значительной степени восстанавливалась моторика не только у детей младших возрастов, для которых могла быть эффективной и традиционное восстановительное лечение, но, что особенно важно, для детей школьного возраста и подростков, у которых традиционное восстановительное лечение обычно дает минимальные результаты. Однако наблюдения в течение 4-5 лет за детьми и подростками, неоднократно получавшими курсовое лечение с применением «Адели» показало нестойкость подавления нередуцировавшихся патологических тонических рефлексов. Эти рефлексы определяют у больных ДЦП развитие патологических мышечных синергий, на базе которых формируется патологический двигательный стереотип. В связи с активностью тонических рефлексов положительные сдвиги в состоянии моторики постепенно нивелируются. Малоэффективно оказалось применение «Адели» для больных в возрасте старше 16-17 лет. Это обстоятельство заставило пересмотреть нагрузочное устройство «Адели», аналогичное устройству «Пингвин», соответствующее требованиям воздействия на структуры ФСА в условиях невесомости у здоровых людей, и попытаться создать устройство, способное воздействовать на организм ребенка, подростка или юноши с ДЦП, у которых имеют место тяжелые нарушения рефлекторной сферы.

В 1996 году нами совместно с сотрудниками НПЦ «Огонек» было разработано и запатентовано такое устройство, уже не просто нагрузочное, но рефлекторно-нагрузочное, включающее специальный реклинатор, с помощью которого могли подавляться тонические патологические рефлексы (ШСТР, ЛТР) с плечевого пояса на мышцы верхних и нижних конечностей.

Реклинатор представляет собой опорно-постановочный бандаж для плечевого пояса и грудной части туловища. В силу технических решений единого опорно-постановочного элемента, выполняющего функцию реклинирования, в устройстве имеется возможность  дозировать создаваемую корригирующе-ротационными элементами вертикальную нагрузку на разные отделы позвоночника больного таким образом, что наименьшей нагрузке подвергается верхний отдел позвоночника до уровня бандажа, охватывающего грудь больного. Нагрузка на средний отдел превосходит нагрузку на верхний отдел позвоночника. Наибольшая нагрузка приходится на его нижний отдел.


Устройство «Гравистат» предусматривает также установку связанных между собой соединительным элементом в виде ортопедической стельки опорно-постановочных бандажей для стопы, представляющих собой комплексный узел, сочетающий функции опорно-постановочных и корригирующих элементов. Такой узел обеспечивает выработку пациентом физиологически правильного стереотипа положения стопы.


Эти принципиальные позиции характеризуют устройство «Гравистат» как рефлекторно-нагрузочное, имеющее ряд коррекционных узлов для обеспечения развития моторики на разных ее уровнях.

Данные объективных исследований подтвердили более высокую эффективность устройства «Гравистат».

Видеоанализ движений с оценкой кинематического профиля ходьбы больных в возрасте от 4 до 25 лет, которые получили курс восстановительного лечения с применением рефлекторно-нагрузочного устройства «Гравистат», свидетельствуют о возможностях формирования движений, приближающихся к физиологическим, независимо от формы заболевания и возраста больного. Так, после курса ДПК амплитуда флексии-экстензии в тазобедренных суставах в среднем увеличилась с 26±4до 32±6(n=22, p<0,05); амплитуда движений в коленных суставах при исходной сгибательной установке в среднем возросла с 59±4 до 67±7, в голеностопных суставах (при исходной эквинусной установке) – соответственно с 16±4 до 21±5 (n=16, p<0,05).

До курса ДПК на опорную фазу двойного шагового цикла приходилось 72±6% относительного времени, после курсового лечения – 67±8%, что свидетельствует об улучшении биомеханической структуры ходьбы. Анализ соотношения относительного времени двух- и одноопорного периодов до и после курса лечения выявил уменьшение времени, приходящегося на двухопорный период, в среднем с 41±6% до 34±8% (n=22, p<0,05) после курса ДПК, что может свидетельствовать об улучшении статокинетической устойчивости пациентов.

Т.о., после первых 1–3 курсов ДПК начиналось становление вертикальной установки тела, снижался тонус мышц конечностей, появлялись шаговые движения, если их не было у больного. У 70% увеличивался объем и сила движений верхних конечностей, манипулятивная деятельность пальцев.

Все эти изменения наступали в той или иной степени параллельно с улучшающейся у больных функцией равновесия и, соответственно, постуральной устойчивости. Последние исследовались с помощью компьютерной стабилографии. Измерялись координаты центра давления (ЦД) пациента на плоскость опоры при удержании вертикальной позы. После курса ДПК выявлено достоверное снижение среднего разброса отклонения ЦД с 41,3±14,1 мм до 29,6±15,5 мм (n=22, p<0.05), уменьшение средней скорости перемещения ЦД с 47,0±16,2 мм/с до 36,4±16,6 мм/с, скорости  изменения площади статокинезиограммы с 368,9±67,4 кв. мм/с до 229,8±72,5 кв. мм/с (p<0,05), что свидетельствовало об улучшении качества постурального контроля в процессе поддержания равновесия и вертикальной позы. Соответственно меняется и состояние моторики и речи больных после 3-8 курсов ДПК. Сопоставление приведенных данных и клинических изменений статики и локомоции, наступающих у больного под влиянием нагрузочного костюма «Адели» и рефлекторно-нагрузочного устройства «Гравистат» приводит к заключению о том, что для создания и стабилизации вертикальной установки тела, его устойчивости, необходимо последовательное в онтогенетическом плане становление ФСА при одновременной или последовательной редукции тонических рефлексов. Наличие последних, даже в том случае, когда у больного уже начали реализовываться некоторые элементы ФСА – например, он овладел положением сидя, стоя, и даже отчасти локомоцией – может либо остановить дальнейшее развитие моторики, либо исказить его, утяжеляя  патологический двигательный стереотип. Это положение четко подтверждается необходимостью введения в устройство комбинезона деталей, ослабляющих или устраняющих влияние ШСТР, ЛТР и др., как это имеет место в устройстве «Гравистат».

С развитием ФСА и устранением или ослаблением патологических тонических рефлексов связана и существенная перестройка структур, контролирующих моторику. Так, исследования ССВП свидетельствуют о том, что под влиянием метода ДПК меняется значительно ослабленная у больных ДЦП интенсивность афферентного потока, поступающего из триггерных зон таламуса в моторную кору, что приводит к нарастанию функциональной активности последней.


Морфофункциональные изменения имеют место фактически во всей ЦНС, что четко отражается на ЭЭГ. У больных ДЦП наблюдаются: задержка темпов созревания коркового электрогенеза, значительное увеличение по сравнению с нормой медленноволновой части спектра, нарушение регулярности и  модулированности коркового ритма, наличия регионарных и межполушарных асимметрий, нарушение зонального распределения биоэлектрической активности и др. Под влиянием метода ДПК происходит постепенная нормализация ЭЭГ, различная по степени и качественным показателям у больных с различной тяжестью заболевания и различными его формами, но, в целом, свидетельствующая о значимой функциональной перестройке мозговых структур. Под влиянием устройства «Гравистат» эта перестройка более постоянна и более выражена, чем под влиянием «Адели», даже у больных с резидуальной стадией ДЦП в возрасте 25–35 лет.

Нормализация функций мозговых структур после 3–8 курсов ДПК определяет и нормализацию субординационных влияний на структуры спинного мозга: по данным ЭНМГ отмечается улучшение реципрокных взаимоотношений мышц нижних конечностей в системе «агонист-антагонист», снижение содружественной тонической активности мышц, объединенных в патологическую синергию. Так называемый  коэффициент синергической активности снижался после курсов ДПК в среднем с 1,47±0,76 до 1,07±0,40 (p<0,05), что связано не только с редукцией патологических синкинезий, но и с увеличением произвольной мышечной активности.


Оценка показателей Н-рефлекса выявила снижение отношения максимальной амплитуды Н-рефлекса к максимальной амплитуде М-ответа с 65,1±14,3% до 56,5±15,3% после курса лечения, что указывает на уменьшение числа единиц мотонейронного пула, вовлеченных в рефлекторную реакцию. Это отражает некоторое снижение возбудимости на соответствующих сегментах спинного мозга. Степень депрессии Н-рефлекса при низкочастотной ритмической стимуляции (3 Гц) в среднем увеличивалась с 10,2±14,1% до 17,3±21,2%. Это может свидетельствовать о включении в механизм наблюдаемых эффектов супрасегментарных структур, так как увеличение этого показателя связывают с усилением влияния пирамидного тракта на сегментарные мотонейроны и интернейроны, возможно, за счет усиления пресинаптического торможения.


У 78% больных, в основном со спастической диплегией, после 3-8 курсов восстановительного лечения с включением «Гравистата» нормализовались показатели СВбмн (степень вовлечения больших мотонейронов), что косвенно указывает на усиление активности моноаминоэргической нейромедиаторной системы, участвующей в регуляции моторики. Нормализуется также и СВммн (степень вовлечения малых мотонейронов), что предполагает  нормализацию холинэргической нейромедиаторной системы.

Изменение функционального состояния ряда мозговых структур, контролирующих моторику, возникающее под влиянием метода ДПК, вызывает существенные сдвиги и в структурах, контролирующих иммуннокомпетентную систему (ИКС). О значении деятельности последней в процессе пре- и постнатального развития ЦНС известно с 70-х годов прошлого столетия. Новый подход к оценке нейроиммунных реакций позволил, с одной стороны, получить дополнительные данные о возможности наличия медленно текущего аутоиммунного воспалительного процесса в тканях мозга многих больных ДЦП (до 65%), с другой – показать существование динамики антиген-специфических реакций, участвующих в патогенезе ДЦП, и их взаимосвязь как с исходным состоянием, так и с показателями эффективности применения метода ДПК у больных в 67% случаев.


Занятия с применением устройства «Гравистат» в течение 35-45 минут, когда больной все время находится в движении (это обстоятельство является обязательным), как правило, независимо от формы дизартрии, приводит к постепенному уменьшению ее интенсивности, улучшению произносительной речи, нормализации оптико-пространственного гнозиса, письма и т.д.


Т.о., применение метода ДПК является вполне обоснованным как с научных позиций, так и с точки зрения повседневной практики. В настоящее время восстановительное лечение методом ДПК, в основе которого лежит устройство «Гравистат», применяется более чем в 400 учреждениях России и в ряде клиник за рубежом.

Анализ клинических и нейрофизиологических исследований дает основание считать, что метод ДПК может рассматриваться как метод выбора при восстановительном лечении больных с ДЦП.

К.А. Семенова, Москва, Центр здоровья детей РАМН

Это интересно

Упражнения для шеи
Эффективность восстановительного лечения больных ДЦП методом динамической проприоцептивной коррекции (ДПК) с применением рефлекторно-нагрузочного устройства “Гравистат” исследована на базе ДПБ №18 г.Москвы, Детского психо-неврологического санатория “Калуга-Бор”, ФГУП ФЦЭРИ по программе, предусматривающей комплексную клинико-физиологическую оценку.
Подробнее
Артрит
Традиционно артритом называют воспаления суставов, которые носят самое разное происхождение. Это может быть как самостоятельным заболеванием (напр. спондилит), так и проявлением какой-либо другой болезни (напр., ревматизм).
Подробнее
Нарушение осанки
Эволюция человека дала ему много ощутимых преимуществ. Помимо интеллекта, возможности выражать мысли и добиваться целей природа наградила людей возможностью ходить прямо, что в первую очередь поставило их на высшую ступеньку развития.
Подробнее
Спинальные дизрафии: от неолита до наших дней
Врожденные патологии позвоночника и спинного мозга — ровесники человечества. Это подтверждают многочисленные исследования, проводимые палеонтологами. В период неолита, за 5 тысяч лет до н.э., уже существовали описания патологий позвоночника. Записи по этой теме были и 3 тысячи, и 800 лет до н.э.
Подробнее