Ортопедические нарушения

Некоторые аномалии развития ног или ступней (ортопедические нарушения) могут затруднять способность ребенка правильно двигаться. В большинстве случаев эти аномалии выправляются по мере роста ребенка, но иногда требуется коррекция или лечение.

В большинстве случаев, делая свои первые шаги, ребенок подражает походке утки. Это не должно вызывать особой тревоги. Подвижность суставов его колен и ступней еще слишком велика, чтобы поддерживать ноги в правильном положении. Со временем, по мере усиления мышц ребенка, эти суставные соединения укрепляются. Однако, в некоторых случаях эта особенность связана с выкручиванием голени во внешнюю сторону, что часто сопровождается плоскостопием.

Врач в этом случае должен внимательно рассмотреть, нет ли характерного стаптывания подошвы в области больших пальцев ступней. Аномалия в большинстве случаев является наследственной и, как правило, постепенно прогрессирует, хотя при взрослении положение может несколько улучшиться. В сложных случаях может быть предложено хирургическое вмешательство.

В нормальном состоянии свод ноги выгнут и полностью не касается земли. Когда у ребенка есть плоскостопие, свод стопы ослаблен и нога опирается на землю всей площадью стопы. До возраста шести или восьми лет у каждого ребенка стопы немного расплющены, когда они идут: их стопа покрыта маленьким слоем смазочного материала, а мышцы и сухожилия еще не слишком способны противостоять ударам при ходьбе, поддерживая форму свода стопы.

Между тем, в спокойном состоянии стопа должна иметь хорошо выраженный выгнутый свод. В некоторых же случаях наблюдается плохое развитие сводов стоп, что может быть последствием кривизны коленок или наследственной аномалии. Чаще всего плоскостопие никак не мешает ребенку, даже при занятиях спортом. Но, если ходить становится трудно и возникают боли, необходима консультация детского врача ортопеда. Он может посоветовать носить специальные стельки или супинаторы для поддержания свода стопы.

Наиболее часто патология опорно-двигательного аппарата (ОДА) у детей и подростков обусловлена врожденными и приобретенными изменениями стоп, нарушающими их опороспособность. Эти изменения могут проявляться в виде фиксированных деформаций, устранение которых может быть достигнуто только консервативными или оперативными методами лечения. Но наиболее часто, особенно у детей младшего возраста, нарушения проявляются патологическими установками стоп, которые легко поддаются коррекции.

Применяемая у детей сложная и малосложная ортопедическая обувь предназначается не только для нормализации опоры на ноги и удержание нагружаемых при ходьбе стоп в корригированном положении. Не менее важно сохранение естественной амортизационной функции стоп, «гасящей» толчки, передающиеся на вышележащие суставы ног и позвоночник. Но особенно важно — это создание благоприятных условий для нормального формирования их костно-суставных и нервно-мышечных систем в процессе роста ребенка.

При наличии деформации, частичное улучшение опороспособности стопы может быть достигнуто при помощи сложной ортопедической обуви индивидуального изготовления. В такой обуви стопа должна удерживаться в положении достигаемой коррекции, т.е. все имеющееся не фиксированные компоненты деформации должны быть устранены при снятии мерки или слепка, предназначенного для изготовления обуви.

Однако, полноценно нормализовать опороспособность стопы и предотвратить, к сожалению, неизбежное прогрессирование (в процессе роста стопы) деформации можно только посредством ее радикального устранения.

При наличии не фиксированных патологических установок стоп, как правило, применяется малосложная ортопедическая обувь массового изготовления или ортопедические стельки индивидуального или массового изготовления, вкладываемые в стандартную обувь. Общим в построении ортопедических стелек для детей должно быть углубление для лучшей фиксации пятки и выкладка продольного свода упругим, амортизирующим материалом, что позволит предотвратить атрофические явления в тканях стопы. Необходимо также, чтобы в ортопедической обуви массового изготовления можно было вносить коррективы в имеющихся там стельках. Это позволит индивидуализировать их, учитывая особенности проявления патологии нагружаемых стоп (например, поднимать различные наружные или внутренние отделы стоп или их разгружать).

С учетом вышеизложенного, обеспечение ортопедической обувью детей с нарушениями опорно-двигательных функций нижних конечностей, связанными с последствиями ДЦП, должно быть строго регламентировано и обусловлено характером (выраженностью) имеющейся общей патологии ОДА.

Улучшение или даже нормализация опороспособности при ходьбе в ортопедической обуви может быть достигнута при наличии у ребенка нарушений функций только дистального отдела конечности (голеностопного сустава и стопы). Причем, имеющаяся выраженность повышенного тонуса или функциональной слабости икроножной мышцы, определяют характер патологической установки или деформации нагружаемой стопы.

При наличии сгибательных контрактур вышележащих суставов конечности(ей) у ребенка нарушается возможность принятия правильной исходной вертикальной позы, особенно во время ходьбы. Ходьба даже на слегка согнутых в коленных суставах(КС) и (или) тазобедренных суставах (ТБС) ногах обусловливает «дополнительные трудности» для правильной опоры на стопы.

При повышенном тонусе икроножных мышц увеличивается эквинусная установка стоп с возможностью опоры только на передние их отделы. Нередко такая опора сочетается с приведением передних отделов и основной опорой на наружный край стопы (так называемая, эквино-варусная стопа). Возможен и второй вариант компенсаторной установки стопы: при опоре нагружается только ее внутренняя поверхность, пятка остается приподнятой (вне опоры) и вся стопа смещается кнаружи (эквино-вальгусная стопа).

При функциональной недостаточности икроножной мышцы обычно опора осуществляется на всю подошвенную поверхность стопы и при этом голень избыточно наклонена кпереди («пяточная» установка стопы). При длительной ходьбе неизбежно увеличение наклона голени кпереди, что способствует еще большему сгибанию в вышележащих суставах конечности.

Следовательно, при наличии контрактур вышележащих суставов эффективность применения сложной ортопедической обуви для улучшения опороспособности ног при ходьбе незначительная. В этих случаях обувь может применяться только для дозированного использования с целью удержания стоп в заданном положении (например, при ограниченной по продолжительности ходьбе или при передвижении сидя в кресле-коляске).

Если у ребенка с дистальной формой патологии из-за выраженного повышения тонуса икроножной мышцы стопу невозможно пассивно установить в среднее или хотя бы в положение легкого эквинуса, то желательно специальное корригирующее лечение (консервативное, а с 4–5-летнего возраста — и оперативное).

При наличии не устраненной деформации, при ходьбе целесообразно пользоваться изделием, фиксирующем голеностопный сустав (ГСС) в положении достигаемой коррекции стопы. Почти полное выключение икроножной мышцы из локомоторного акта (мышца двусуставная и участвует в сгибании голени в коленном суставе) способствует ее расслаблению и уменьшению тонуса.

Для ходьбы может использоваться пластмассовый тутор на ГСС или ортопедическая обувь с высоким жестким полукорсетом. При одностороннем поражении конечность функционально удлиняется, что можно компенсировать или высотой каблуков или же компенсирующей недостающую высоту стелькой в обуви на сохранную ногу.

При умеренном повышении тонуса икроножной мышцы имеется возможность пассивного выведения стопы из эквинуса в среднее или положение легкого тыльного сгибания. При такой патологии для нормализации рисунка ходьбы может применяться сложная ортопедическая обувь. Она должна содержать двусторонние жесткие берцы выше нормы, ортопедические корригирующие элементы стельки, учитывающие имеющуюся тенденцию к патологическим установкам стопы. Кроме того, за счет элементов крепления (шнуровки, застежек) обувь должна обеспечивать плотную фиксацию в области нижней трети голени и стопы, удерживая их в заданном положении. В такой обуви значительно ограничивается подошвенное сгибание и сохраняется возможность осуществления небольшого подъема стопы во время ходьбы.

При пограничном повышении тонуса вместо обуви, которая может недостаточно удерживать стопу в нужном положении, целесообразно использовать ортопедический аппарат на ГСС, в голеностопных шарнирах которого возможно осуществление только тыльного сгибания стопы. Преимущество аппарата перед обувью — более надежное удержание голени и стопы в положении достигаемой коррекции эквинуса, проявляющегося во время ходьбы.

В проводимом у ребенка с ДЦП комплексе лечебных мероприятий показан массаж, расслабляющий икроножную мышцу, а при отсутствии медицинских противопоказаний (эписиндром, повышенная возбудимость и непереносимость процедур) — магнито-, рефлексо-, баротерапия, электростимуляция мышц, тыльных разгибателей стопы. Обязательны ежедневные (1–3 раза по 15–20 мин) занятия лечебной физкультурой с мобилизацией активного и пассивного тыльного сгибания стоп. Во время покоя — пользование тутором на ГСС, обеспечивающим удержание стопы в положение достигаемой коррекции эквинуса.

Легкие проявления повышенного тонуса икроножной мышцы могут обусловить нарушение рисунка ходьбы в виде опоры с носка на пятку или сразу на всю стопу. При отсутствии вторичных деформаций стопы такие больные могут пользоваться малосложной ортопедической обувью (чаще всего массового изготовления), в которой, наряду с возвышенными берцами и фиксирующей голень и стопу застежкой, используются стельки, корригирующие имеющиеся патологические установки.

Необходимо учитывать, что у больного могут быть различные по характеру и выраженности патологические установки и деформации каждой стопы. Эти особенности патологии должны строго учитываться при назначении пациенту врачом-ортопедом ортопедических устройств, которые могут обеспечить ему максимально возможный эффект нормализации функций пораженного ОДА.

У детей с функциональной недостаточностью икроножной мышцы (первичной или после оперативного вмешательства) и избыточном наклоне голени кпереди при ходьбе необходимо предотвратить формирование патологического рисунка ходьбы и возможное развитие сгибательных контрактур в КС и ТБС. Это можно обеспечить при ходьбе в сложной ортопедической обуви с шинами и двусторонними голеностопными шарнирами или в аппарате на ГСС, в которых должна быть исключена возможность тыльного сгибания стопы и сохранено подошвенное сгибание.

При комплексном лечении таких больных и отсутствии противопоказаний нужно проводить повторные курсы электростимуляции икроножных мышц (по 10–15 сеансов 2–3 раза в год). У детей старше 5 лет такую ЭСМ с одновременной коррекцией нарушенной локомоции желательно проводить во время ходьбы, что более эффективно в плане восстановления функции паретичных мышц.

Ежегодно около 5000 детей старше 1 года, страдающих ДЦП, первично нуждается в ортезировании. При спастических параличах и парезах им показано применение различных конструктивных разновидностей аппаратов, туторов, корсетов, сложной ортопедической обуви. Эти ортопедические устройства, обеспечивающие возможность вертикализировать больного, помогут освоить навыки ходьбы и одновременно не только предотвратить прогрессирование, но и устранить имеющиеся патологические установки в суставах конечностей и позвоночнике.

В зависимости от локализации и выраженности паралитического процесса около 20% таких больных нуждается в обеспечении сложной ортопедической обувью, которая обеспечит им эффективное улучшение опороспособности нижних конечностей и нормализацию рисунка ходьбы. Большинство таких больных должны пользоваться обувью индивидуального изготовления по назначению врача-ортопеда специализированного протезно-ортопедического учреждения.

Это интересно

Упражнения для шеи
Эффективность восстановительного лечения больных ДЦП методом динамической проприоцептивной коррекции (ДПК) с применением рефлекторно-нагрузочного устройства “Гравистат” исследована на базе ДПБ №18 г.Москвы, Детского психо-неврологического санатория “Калуга-Бор”, ФГУП ФЦЭРИ по программе, предусматривающей комплексную клинико-физиологическую оценку.
Подробнее
Артрит
Традиционно артритом называют воспаления суставов, которые носят самое разное происхождение. Это может быть как самостоятельным заболеванием (напр. спондилит), так и проявлением какой-либо другой болезни (напр., ревматизм).
Подробнее
Нарушение осанки
Эволюция человека дала ему много ощутимых преимуществ. Помимо интеллекта, возможности выражать мысли и добиваться целей природа наградила людей возможностью ходить прямо, что в первую очередь поставило их на высшую ступеньку развития.
Подробнее
Спинальные дизрафии: от неолита до наших дней
Врожденные патологии позвоночника и спинного мозга — ровесники человечества. Это подтверждают многочисленные исследования, проводимые палеонтологами. В период неолита, за 5 тысяч лет до н.э., уже существовали описания патологий позвоночника. Записи по этой теме были и 3 тысячи, и 800 лет до н.э.
Подробнее