ДЦП и нейродиетология

Детский церебральный паралич — одна из форм патологии нервной системы, являющихся мишенью для нейродиетологии. По данным Sleigh F. (2005), у трети пациентов с ДЦП имеются выраженные затруднения с приемом пищи, что приводит к возрастанию риска нарушений состояния питания. Дети с ДЦП неэффективно используют пищевую энергию. При спастических формах ДЦП нередко отмечаются низкие уровни физической активности и расход энергии, а при гиперкинетических формах — избыточная физическая активность и высокие энерготраты.


По мнению Denh off E. и Feldman S.A. (1981), поскольку энерготраты при спастических формах ДЦП низки, таким больным необходимо около 1200 ккал/сут., в то время как при атетозе может потребоваться до 6000 ккал/сут. (на 25–50% больше рекомендуемых норм).


При неудовлетворении потребностей пациентов с ДЦП в энергии, у последних отмечается задержка показателей массы тела и роста; в большинстве случаев указанные параметры оказываются в зоне ниже 30-й перцентили масса-ростовых кривых. Клеточная масса тела может уменьшаться до 85% от нормы с сопутствующим отставанием костного возраста, (ложной) микроцефалией, гормональной дисфункцией. Ожидаемо развивается белковая недостаточность, гипохромные анемии, кальциопиния и/или витаминодефицитные состояния.

Дефицит пищевых веществ более значим, чем избыточное питание. В сообщении Duncan B. и соавт. (1999) указывается на сниженное потребление пищи при ДЦП. Недостаточность питания при ДЦП может быть следствием следующих обстоятельств: сложность со вскармливанием в результате нарушений жевания и глотания (дискоординация деятельности мышц губ, языка, неба и глотки); замедленное развитие в результате повреждения мозговых центров, обеспечивающих питание и рост (гипоталамические центры); зубной кариес, гипоплазия эмали и другие стоматологические проблемы; несоответствие пищевых привычек индивидуальному расходу энергии; дефицит минеральных веществ, вызванный хроническим приемом антиконвульсантов или отсутствие активных движений.

Болезни и аномалии ЖКТ при ДЦП. У многих детей с ДЦП имеются сопутствующие заболевания, являющиеся следствием поражения гастро-интестинальной системы (оральная, фарингеальная или эзофагальная дисфагия, гастро-эзофагеальный рефлюкс и др.).

У таких пациентов нередко имеются проблемы со стороны полости рта, включая зубной кариес, гипоплазию эмали, аномалии прикуса, бруксизм. Эти состояния препятствуют формированию нормального навыка жевания, измельчения и глотания пищи. В ряде случаев формируется гиперчувствительность слизистых ротовой полости к некоторым продуктам питания и/или стойкая привычка отказа от твердой пищи.

Диетотерапия при ДЦП. Cпециальная диета для детей с ДЦП не разработана, но обеспечение их пищевыми веществами, как и квалифицированная организация их питания, имеет колоссальное значение, которое не следует игнорировать, всецело полагаясь на методы лекарственной и немедикаментозной терапии.

Общие принципы питания при ДЦП. При обследовании ребенка с ДЦП (в амбулаторных условиях или в клинике) необходимо уточнить, какие виды пищи, в каком объеме и в каком режиме (кратность кормления) он получает, какие «едовые» предпочтения имеет, сколько питания потребляет реально, а сколько «теряет» со срыгиваниями/рвотой, проливает или роняет во время приема пищи.

Необходимо определить потребности ребенка в белках и энергии, ориентировать родителей ребенка в отношении особенностей кулинарной обработки и консистенции пищи, которую пациент в состоянии потреблять. При низких запасах подкожно-жировой клетчатки рекомендуется увеличить количество калорий в рационе. В настоящее время не ясно, каковы потребности детей с ДЦП в белке и следует ли их пересматривать при снижении мышечной массы.


Младенцам с ДЦП для выработки адекватных пищевых привычек требуются специальные бутылочки и coски. Для детей более старшего возраста, предпочитающих высококалорийные продукты, предусмотрены другие подходы и методы.


Кормление детей с ДЦП. Режим питания, кратность кормлений и индивидуальная толерантность к пище — основные факторы, подлежащие оценке. Следует учитывать влияние окружения ребенка на его пищевые стереотипы.

Нормализация приема пищи приводит к улучшению показателей орально-моторного поведения и к более адекватному потреблению пищи, а также к нормализации показателей физического развития (массо-ростовых).

В ряде случаев применяются специальные адаптирующие устройства (сидения), оказывающие положительный эффект на процесс кормления ребенка с ДЦП и утилизацию пищевых веществ. Вandert B. и Brecker D. (1980), Hulme J.B. с соавт. (1987) продемонстрировали, что использование таких устройств позволяет добиться лучшего удержания головы в процессе кормления, контроля положения тела, улучшения «орально-ручной» координации, закрепления навыков самообслуживания.

В ряде ситуаций при ДЦП требуется энтеральное или парентеральное питание, продолжительность и объем которых определяется необходимостью в доставке пищевых веществ и тяжестью состояния пациента. Известны случаи наложения гастростомы для обеспечения пациентов с ДЦП пищевыми веществами и энергией. Hillesаnd E. (2007) отмечает у детей с ДЦП более высокие уровни содержания в крови большинства микронутриентов при использовании энтерального питания.

Обеспечение пациента адекватным питанием всегда важнее, чем формирование у него навыков самостоятельного приема пищи. Поэтому известно немало случаев кормления детей с ДЦП через гастростому или назо-гастральный зонд. На основании наблюдения пациентов с ДЦП с зондовым питанием на протяжении свыше 8 лет Smith S.W. и соавт. (1999) описывают положительное влияние такой практики на жизнь самого ребенка и его семьи.

Расчет энергии для детей с ДЦП. Bandini L.G. и соавт. (1991) сообщают, что уровень метаболизма в состоянии покоя (RMR) и масса обезжиренного тела (FFM) у подростков с ДЦП значительно ниже, чем в группе здоровых сверстников. Stallings V.A. и соавт. (1996) обнаружили, что у детей со спастической квадриплегией уровень энерготрат в состоянии покоя (REE) существенно снижался (по сравнению со здоровыми детьми) при сопутствующей гипотрофии, но не отличался от аналогичного покaзателя у детей с той же формой ДЦП, но с нормальными запасами жира. Эти данные подтверждают позицию Bandini L.G. и соавт. (1991), в соответствии с которой при спастической тетраплегии общие суточные энерготраты меньше, а потребность пациентов в калориях ниже (а не выше), как принято было считать ранее. Taylor S.B. и Sheldon J.E. (1995) также подтверждают позицию упомянутых исследователей.

Bandini L.G. и соавт. (1991) продемонстрировали, что учет потребления энергии с поправкой на массу тела является ценным методом определения потребности в калориях у пациентов с ДЦП. Они измеряли уровень метаболизма в состоянии покоя (RMR) после приема пищи, включая в общий показатель RMR термический эффект питания. Потребление энергии рассчитывали по объему питания, вводимого через гастростому (наружный желудочный свищ для осуществления кормления) и по изменениям в массе тела. Уровень потребления энергии при этом существенно не отличался от RMR, что подтвердило низкие потребноcти в энергии в этой группе пациентов. Расчет уровня RMR по формуле Харриса-Бенедикта или рекомендуемой ВОЗ (основана на росте и массе тела), сопровождался повышением расчетных значений RMR на 24–36%. Энэрготраты в состоянии покоя (REE) и дополнительные 10% калорий (присущие термическому эффекту пищи) при этом были эквивалентны суточной потребности в энергии.

Azcue M.O. и соавт. (1996) обнаружили, что уровень потребления энергии у обследованных пациентов с ДЦП составлял 1,1 от RMR. В обоих исследованиях срeднее потребление энергии было низким: у пациентов Bandini L.G. и соавт. (возраст 18,76,2 г) — 788242 ккал/сут., у пациентов Azcue M.O. и соавт. (возраст 8,44,4 г) — 855178 ккал/сут.


По рекомендациям Stevenson R.D. (1995), потребность в энергии лучше определять на основании единиц измерения роста пациентов (ккал/см). Детям с тяжелыми поражениями ЦНС требуется 11,1 ккал/см (75% от обычной потребности для нормального развития). Дети с менее тяжелыми ДЦП нуждаются в поступлении энергии на уровне 13,9 ккал/см (59% от нормальной потребности).


Уровень физической активности и присущие ему энерготраты также должны учитываться при расчете потребности в энергии у детей с ДЦП, так как сниженная активность (вследствие ограничения движений), мышечная слабость и гипотония снижают расход энергии. В то же время, количество энергии, необходимое для осуществления двигательной активности, может возрастать (имеет место меньшая эффективность движений и требуется больше физических усилий для совершения каких-либо действий).

Hogan S.E. (2004) подчеркивает, что потребность в энергии у детей и подростков с ДЦП является «болезнь-специфической» и варьирует в зависимости от индивидуальных функциональных способностей, уровня мобильности, тяжести заболевания, а также степени нарушений обменных процессов.

Гипотрофии. Приобретенные гипотрофии при ДЦП определяются течением самой болезни (повышенный расход энергии, снижение мышечной и/или жировой массы, поведенческие особенности, неспособность адекватно воспринимать, ассимилировать и утилизировать пищевые вещества).

Обеспечение гипотрофичных детей с ДЦП питанием осуществляется по общим принципам лечения гипотрофии (2-фазный подход), с учетом степени дефицита массы тела. При вычислении необходимого объема энергии пользуются принципами расчета, приведенными нами выше.

Избыточная масса тела. У части детей с ДЦП без орально-моторных проблем, в частности, при спастической тетраплегии, может отмечаться избыточная прибавка в весе. Ограниченная физическая активность и сниженная обезжиренная масса тела (FFM) способствуют снижению энерготрат, вследствие чего таким пациентам следует назначать диеты со сниженным содержанием энергии, жиров и углеводов. При этом одновременно увеличивают уровень потребления детьми жидкости, белков, минеральных веществ, а также других нутриентов.

Алиментарная коррекция запоров. Основной причиной запоров при ДЦП служат сниженное потребление жидкости и продуктов, содержащих пищевые волокна, а также орально-моторная дисфункция. Для коррекции запоров рекомендуется увеличение суточного потребления жидкости, включение в рацион продуктов с высоким содержанием волокон (цельнозерновые изделия и т.д.), потребление свежих фруктов и овощей.

Контроль состояния зубов. Профилактика зубного кариеса позволяет добиться более адекватного приема и утилизации пищи. Некоторые дети с ДЦП рождаются с предрасположенностью к дефектам зубной эмали (в связи с перинатальной гипоксией), но у большинства кариес является следствием недостаточного ухода за зубами.


Для профилактики кариеса адекватная гигиена ротовой полости должна неукоснительно соблюдаться. Использование зубной пасты с фтором позволяет снизить кариес на 15–20%. Более эффективный способ профилактики зубного кариеса – использование фторированной воды. Отказ от санации полости рта приводит к негативному влиянию на потребление ребенком с ДЦП пищи, к ухудшению состояния его здоровья и снижению качества жизни.


Оценка состояния питания. При осмотре пациента с ДЦП следует оценивать комплекс антропометрических показателей (рост, массу тела, окружность головы/грудной клетки и их прирост за интервал времени с последнего визита, за 3- и 6-месячный период), общее состояние питания, наличие навыков самообслуживания, прием витаминов, поведенческие особенности ребенка.

Усилия врача должны быть нацелены на решение проблем, относящихся к питанию, не в меньшей степени, чем на восстановление дефицетарных неврологических функций.


В.М. Студеникин, С.Ш. Турсунхужаева, НИИ педиатрии НЦЗД РАМН

Это интересно

Упражнения для шеи
Эффективность восстановительного лечения больных ДЦП методом динамической проприоцептивной коррекции (ДПК) с применением рефлекторно-нагрузочного устройства “Гравистат” исследована на базе ДПБ №18 г.Москвы, Детского психо-неврологического санатория “Калуга-Бор”, ФГУП ФЦЭРИ по программе, предусматривающей комплексную клинико-физиологическую оценку.
Подробнее
Артрит
Традиционно артритом называют воспаления суставов, которые носят самое разное происхождение. Это может быть как самостоятельным заболеванием (напр. спондилит), так и проявлением какой-либо другой болезни (напр., ревматизм).
Подробнее
Нарушение осанки
Эволюция человека дала ему много ощутимых преимуществ. Помимо интеллекта, возможности выражать мысли и добиваться целей природа наградила людей возможностью ходить прямо, что в первую очередь поставило их на высшую ступеньку развития.
Подробнее
Спинальные дизрафии: от неолита до наших дней
Врожденные патологии позвоночника и спинного мозга — ровесники человечества. Это подтверждают многочисленные исследования, проводимые палеонтологами. В период неолита, за 5 тысяч лет до н.э., уже существовали описания патологий позвоночника. Записи по этой теме были и 3 тысячи, и 800 лет до н.э.
Подробнее